2006年EAU泌尿系病变诊疗指南（二）

6．取石的适应以症

先前说明了的胆结石的微小、位置和圆锥形都是阻碍和决定究竟取石的因素所（表14）。同时，自自为排石的确实性必须被指标。对于胆结石阔度≤4mm的病征来说，自自为排石的确实性高达80％，而对于胆结石阔度≥7mm的病征来说，自自为排石的确实性却相当低[1-4]。总体来说，不同胸部的输大便管胆结石自自为剔除的机率如下：• 上段输大便管胆结石：25％。• 里面段输大便管胆结石：45％。• 下段输大便管胆结石：70％。

取石非常适合胆结石阔度将近6～7mm的病征，研究成果揭示，无症状肺胆结石病征迟早必须外科处理[5]。 外科观察揭示，肺盏小胆结石（＜6～7mm）亦只能导致较严重的疼痛和呼吸困难[6-12]。因此，这类胆结石应以该尽可能通过医学影像的的技法术来进自为外科手法术。肺盏臀部狭窄可能必须来进自为扩张外科手法术。

6.1 参考文献（儒）

7．肺胆结石的取石

7.1 游离震波砂石法术（ESWL） ESWL技法术在世界以内之前应以用了20年，随着砂石技法术的发展，适应以症、外科手法术原则上的修改，ESWL肺炎的一般来说和发病率之前发生了明显的改变。现代的砂石机体积不够小，而且大多数砂石机不仅可以做ESWL外科手法术，还可以做与ESWL关的的确诊和基本功能指导。所有这些因素所使其砂石效能与最初的砂石机原则上或有所提高，但是成本却较前下降且其功能不够加多元化。当引进了震波砂石技法术后，取石的适应以症发生了变化。现在，ESWL外科手法术的禁忌症是孕妇、严重的骨骼遗传性，过度老年人和主动脉和/或肺结核[1, 2]。此外，ESWL呼吸困难用以仍未控制的凝血障碍或大便路感染的病征。而内置人工起搏器不再定为禁忌症。

慢慢积累的长处告诉我们：ESWL的外科手法术急于率与胆结石的微小（体积）并不必须关的，胆结石越高，必须其后外科手法术的确实性就越高。因此，经过回顾我们敦促：对于大的胆结石必才可经皮肺镜的工具不够为不确实（听闻下）。除了胆结石的微小外，胆结石的位置和有机化学化学成分也是阻碍治果的决定性因素所。近年来，大多的史学家都在投身于这方面的研究成果[3-12]。 不一定意味著下，ESWL的砂石优点很好。当我们应以用ESWL对大胆结石来进自为外科手法术时，我们关心的是砂石移去意味著和究竟必须重复使用外科手法术。除此以外研发的砂石机较Dornier HM3砂石机出发点小，使得重复使用外科手法术变得正因如此。如果必须重复使用外科手法术，震波外科手法术的整年和动能应以该受到限制，以可能时会损伤肺脏秘密组织和导致出血的肺炎（听闻下）。 举荐ESWL的外科手法术整年不要将近3～5次（说明意味著依据所使用的砂石机），否则，经皮肺镜是不够为确实的必才可。对于病原胆结石和菌大便的病征，ESWL之前必须抗感染外科手法术，并且持续到ESWL结束4天以后。对于ESWL外科手法术的间隔时间尺度现在亦然无确切。但是，应以用液电砂石法术和电磁砂石法术的间隔时间尺度应以长于电子元件砂石法术。此外，ESWL外科手法术处理过程里面注意到肺损伤的致命主要叫作并不必须针对肺内胆结石的外科手法术；但对于输大便管胆结石而言，过长的EWSL外科手法术不间断是可以接纳的，外科外科手法术长处支持这一见解。 ESWL外科手法术不间断应以该由所用震波的动能高者及冲击整年决定。由于现在使用的砂石机原产地多样，因次简要无法考虑到一个规范的ESWL外科手法术不间断。但是，肺秘密组织挫伤修整所必须的时间大致在2周（13天）约[13]。因此，整年两次运用于ESWL外科手法术肺胆结石的不间断应以在10～14天。 对每次ESWL外科手法术时震波所用的极量现在还没有原则上的意听闻，这各有不同所用砂石机的一般来说和震波的动能。 病理异常是阻碍ESWL治果的一个因素所，由于肺脏集合系统的遗传性阻碍大便液消化处理过程，故可能是胆结石形成的原因之一。同时该遗传性也对胆结石碎块的挤出诱发阻碍。对于这类病征，基本功能的排石外科手法术采取措施是相当确实的。一项研究成果揭示，此类病征里面只有50%的病征在三个年末的随访期里面仍未注意到胆结石的复发[14]。牛角肺病征的胆结石发病率约20%，这类病征的砂石究竟急于的关键各有不同所用的砂石机，急于率大致在53%～60%。一个大经ESWL外科手法术的病征里面，有24%的胆结石病征接纳了基本功能排石外科手法术，而27%的胆结石病征必须其后来进自为砂石外科手法术[15]。 有史学家指出对于患有肺脏病理异常的胆结石病征应以必才可经皮砂石手法术外科手法术[16, 17]，但是经皮砂石手法术外科手法术的死亡率和肺炎发病率均较高，因此只有在ESWL外科手法术惨败后才举荐使用经皮砂石手法术处理。有美联社指出，ESWL对结节海绵肺（肺小管扩张）和肺钙质坚毅的胆结石病征同样有效[18, 19]；癌变肺病征自为ESWL外科手法术胆结石的有效能与癌变肺的位置关系密切；肺移植病征自为ESWL外科手法术胆结石的有效能与正常人肺的胆结石病征并不相同，并耐受较高且无其他任何类药物[20]。一个大接纳ESWL外科手法术的35,100名肺胆结石病征里面，92%（32,255）的病征胆结石降到吃惊残余，70%的病征胆结石仍未复发，10.5%的病征必须接纳其后砂石外科手法术[21-52]。7.1.2 ESWL外科手法术巨大肺胆结石 ESWL外科手法术巨大肺胆结石有时候时会引发很多疑虑，常听闻的肺炎有疼痛、肺积水、发热和偶发的大便脓毒症。大便脓毒症常因胆结石薄膜挤出困难所导致，引人注意是对于那些ESWL外科手法术后胆结石仍最终全然残余的病征不够不易注意到大便脓毒症[53-58]。 ESWL法术后接在双J管可减小因巨大肺胆结石导致的法术后梗阻性及病原肺炎。对阔度将近20mm的胆结石简要敦促于ESWL法术前接在双J管[54, 55]，当大便液在双J管内及其周围挤出时，胆结石薄膜也可以沿着双J管被顺利的挤出游离。同时双J管也可减小输大便管的收缩从而预防梗阻。有时因双J管不利于脓液和腺的挤出也可导致梗阻性肺盂肺炎。如果发热持续数天，即使是外科手术检测仍最终查看任何肺脏集合系统扩张的征象也要接在经皮肺造瘘管引流。 不限因素所对ESWL外科手法术的急于起着关键人物的作用： •胆结石早先（肺盂或肺盏） •胆结石的微小 •对侧肺的静止状态：对侧肺开刀或无功能肺 •胆结石的有机化学组成及抗腐蚀[53]7.1.2.1 胆结石早先 不一定指出肺下盏胆结石较其他位置的肺内胆结石不够难去除，肺上极的胆结石则不易被去除。 自ESWL应以用以胆结石外科手法术领域以来，针对肺下盏胆结石的最佳外科手法术工具一直依赖于歧异。这是个并不极为重要的疑虑，因为大多数的肺胆结石都座落肺下盏。此外，大多数移去肺胆结石碎块也可到在肺下盏。这些胆结石碎块可以是原发胆结石在该胸部的残余，也可以是从肺脏的其他胸部游走而来。尽管胆结石碎块不难于在肺下盏聚集可能与离心力作用有关，但肺下盏不够不易发生胆结石的说明原因亦然不吻合。 经ESWL外科手法术的病征里面，将近35%的病征因胆结石碎块座落肺下盏而仍最终被全然去除。史学家们企图从拓扑学的角度观察肺下盏的病理内部结构来解释胆结石碎块不不易去除的原因并计算ESWL的治果。 通过测量肺盂膨大部的角度、长度及阔度，许多史学家指出肺盂膨大部的角度呈三角形[59-63]、膨大部长度较宽[59, 63]和（或）膨大部阔度较窄[56-61, 63]不利于胆结石碎块的去除；但是也有研究成果说明了肺盂膨大部的几何因素所对胆结石碎块的去除无阻碍[64-69]；甚至有美联社指出，肺盂膨大部角度在70度不限者较70度以上者不够有利于胆结石碎块的去除[68]。在依赖于拓扑学解释工具的意味著下，胆结石微小即带进了胆结石究竟不难于去除的一个有[64, 66, 67, 69]。这个结论是通过对ESWL及PNL两种不同外科手法术工具来进自为随机全面性观察研究成果[66]及多参数分析[64]后得出的。另外，对肺盏的神经科相吻合也使胆结石微小带进计算胆结石究竟不难于去除的一个有。有史学家指出经皮肺镜取石法术（PNL）胆结石去除优点较高，引人注意是对于大胆结石优点不够高。但是PNL这一外科手法术意图的难以控制性和死亡率也必须正确地权衡。尽管ESWL来进自为胆结石外科手法术时胆结石碎块的去除率不高，但对于阔度在20mm（表面积约300mm2）不限的胆结石仍为举荐性的外科手法术意图。除此以外，早期一项对经皮肺镜取石法术的研究成果说明了，该外科手法术工具并不利于胆结石碎块的去除[63, 69]。 尽管呈三角形的肺盂膨大部、较宽的肺盏臀部或较窄的肺盏都无疑时会阻碍胆结石碎块的去除，但结果并非如此，同时也没有有力的确凿推论这些因素所可以用来计算ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 胆结石的微小 虽然随着胆结石体积的加大，砂石处理过程里面诱发的疑虑也就时会日益多。但对于ESWL外科手法术胆结石的最适体积现在亦然无确切。现在大多数史学家指出ESWL来进自为砂石外科手法术的胆结石微小不应以将近20mm，但在一些外科手法术里面心也有ESWL急于外科手法术不够多胆结石的美联社。 由于少于20mm（300mm2）的胆结石ESWL外科手法术后同样依赖于残石疑虑，而大胆结石有时经一次ESWL外科手法术即告急于，所以无法就如何外科手法术肺胆结石订立一个完全原则上的简要。在本简要里面，我们举荐改用ESWL外科手法术的胆结石少于为20mm（300mm2）。对于少于该规范的胆结石，ESWL应以作为首选外科手法术意图；对于大于该规范的胆结石，则应以该重新考虑自为PNL外科手法术。但是如果只能完全原则上适应以症和禁忌症，也可重新考虑自为ESWL外科手法术。 可取ESWL来进自为砂石外科手法术的胆结石微小少于为40×30mm（940mm2）。少于此限的胆结石经分开ESWL外科手法术三个年末后的砂石急于率（以胆结石全然去除或移去胆结石上百挤出为规范）可达86%，而大于此限的胆结石则意味着只有43%。 对于大于40×30mm的胆结石可合组应以用ESWL和PNL外科手法术（三明外科手法术法），其砂石急于率为71%-96%，且病死率和肺炎发病率都是可以接纳的。PNL来进自为砂石外科手法术后先自为ESWL外科手法术似乎比ESWL来进自为砂石外科手法术后先自为PNL外科手法术不够为有效。由于这些砂石工具的改用，免费取石手法术这一创伤性的外科手法术意图应以用的日益少[55, 56]。 然而，与分开改用ESWL外科手法术胆结石相对来说，合组改用ESWL和PNL或分开改用PNL外科手法术胆结石的肺炎发病率仍较高。对心碎肺的病征，即使胆结石微小将近40×30mm还是应以首先重新考虑自为分开的ESWL外科手法术[57]。7.1.2.3 胆结石的化学成分与抗腐蚀 对钙胆结石或磷酸锰氯胆结石分开自为ESWL外科手法术可获得较吃惊，且肺炎发病率较少[58]。改用ESWL外科手法术泌大便系胆结石的病征里面约有1%的病征为果糖胆结石，这些病征里面有76%的病征其胆结石都大于25mm（所有胆结石病征里面只有29%的病征胆结石微小将近25mm）；相对来说其他一般来说的胆结石，66%以上的巨大果糖胆结石病征才可接纳多次ESWL外科手法术才能降到吃惊的优点[70]。单自为ESWL砂石外科手法术只对肺盂内少于1cm的胆结石有吃惊。 对其他果糖胆结石，改用PNL或者PNL合组ESWL外科手法术胆结石能降到比多次自为ESWL外科手法术不够好的砂石优点[70, 71]。有确实指出，果糖胆结石在共通点上有卷曲同型和平滑同型两种，平滑同型的果糖胆结石较卷曲同型的果糖胆结石不够不易被震波击碎[72]。胆结石的化学成分组成对胆结石的残余及随后胆结石碎块的挤出都是至关极为重要的。大便酸和二水草酸钙胆结石较故称草酸钙和果糖胆结石不够不易裂解。这两组胆结石的ESWL砂石急于率分别为38～81%和60～63%[8]。有美联社说明了，阔度少于15mm的果糖胆结石改用ESWL外科手法术的急于率约为71%，而阔度将近20mm的胆结石其外科手法术急于率仅为40%[9]。因此，现在不主张分开改用ESWL外科手法术阔度在15mm以上的胆结石。

7.1.2.4 参考文献（儒）

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